Les contrats de mutuelle utilisent un vocabulaire technique. Voici les termes à connaître pour lire un tableau de garanties et comprendre vos remboursements.
Base de remboursement (BR)
Le tarif de référence fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte. Les garanties sont souvent exprimées en pourcentage de cette base : 100 % BR, 200 % BR. Ce pourcentage inclut la part de la Sécurité sociale.
Ticket modérateur
La part de la base de remboursement qui n’est pas payée par la Sécurité sociale. Pour une consultation, c’est 30 % de la base. Toutes les mutuelles responsables le remboursent, sauf exceptions (cures thermales, médicaments à 15 %, homéopathie).
Participation forfaitaire et franchises
Petites sommes retenues sur vos remboursements : 2 € par consultation ou acte médical, 1 € par boîte de médicaments, dans la limite de plafonds annuels. La mutuelle ne peut pas les rembourser.
Dépassement d’honoraires
La partie du prix au-delà de la base, facturée par les médecins en secteur 2. Un médecin adhérent à l’OPTAM, l’option de pratique tarifaire maîtrisée, modère ses dépassements, et vous êtes mieux remboursé.
Forfait journalier hospitalier
20 € par jour d’hospitalisation, 15 € en psychiatrie, pour l’hébergement et les repas. Les contrats responsables le remboursent sans limite de durée.
Délai de carence
Période après la souscription pendant laquelle certaines garanties ne s’appliquent pas encore. Il est fréquent en dentaire, en optique ou en maternité sur les contrats individuels, et interdit sur les mutuelles d’entreprise obligatoires. Certaines mutuelles n’en appliquent aucun.
Contrat responsable
Un contrat qui respecte un cahier des charges : il rembourse le ticket modérateur et le forfait journalier, encadre les dépassements d’honoraires, plafonne certains remboursements d’optique. En échange, il bénéficie d’une fiscalité allégée. La quasi-totalité des contrats vendus sont responsables.
100 % Santé
Une offre de lunettes, de prothèses dentaires et d’aides auditives intégralement remboursée par la Sécurité sociale et la mutuelle responsable, sans reste à charge.
Tiers payant
Le professionnel de santé est payé directement par la Sécurité sociale, et parfois par la mutuelle : vous n’avancez pas les frais. Il est courant en pharmacie, en laboratoire et chez les opticiens partenaires.
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